Formular für volljährige Patienten

    Der Unterzeichnende *

    Geboren in *

    am (tt/mm/jjjj) *

    Wohnhaft in *

    Anschrift *

    E-mail*


    ERKLÄRT HIERMIT

    • - Träger einer Augenprothese zu sein, die von der Firma Dalpasso S.r.l. mit Sitz in Reggio Emilia, Via Turri 10, angepasst wurde *

    • - dass die Sanktionen für die Angabe falscher Daten oder Personalien bekannt sind *

    • von Dalpasso S.r.l. über die Normen für die Bearbeitung sensibler Daten gemäß ital. Gesetzesverordnung 196/2003* informiert worden zu sein *

    • - Hiermit wird Dalpasso S.r.l. von jeglicher Verantwortung bezüglich dieses Antrags freigestellt*


    HIERMIT WIRD BEANTRAGT

    Die Zusendung einer Kopie der digitalen Fotografien, die bei der Firma Dalpasso s.r.l. aufgenommen und in deren Archiv gespeichert worden sind.

    Datum der Aufnahmen: *

    Zu diesem Zweck wird folgender Datenträger für die angeforderten Bilder gewählt:

    • - CD Rom zum unfreien Versand auf dem Postweg *

    • - Versendung per E-Mail an folgende E-Mail-Adresse: *

    Es wird umgehend die Fotokopie eines Personalausweises des Antragstellers zugesandt per: *


    DATENSCHUTZ

    Der Unterzeichnende nimmt die gemäß Art. 13 der ital. Gesetzesverordnung 196/2003 erteilte Datenschutzinformation zur Kenntnis und willigt hiermit in die Bearbeitung seiner personenbezogenen Daten für die angegebenen Zwecke sowie in deren Weiterleitung an Dritte für die erklärten Zwecke ein.