Módulo para pacientes mayores de edad

    El abajo firmante *

    Nacido en *

    el (dd/mm/aaaa) *

    Residente en *

    Dirección *

    E-mail*


    DECLARA

    • ser portador de una prótesis ocular aplicada en la empresa Dalpasso s.r.l. con sede en Reggio Emilia, via Turri n.º 10

    • ser conocedor de las sanciones previstas para quien facilite datos o informaciones falsas *

    • haber sido informado por Dalpasso s.r.l. sobre las normas que regulan el tratamiento de datos sensibles en cumplimiento del D.Leg. italiano 196/2003 *

    • y exime a Dalpasso s.r.l. de toda responsabilidad en mérito a la presente solicitud *


    SOLICITA

    Que se le envíe una copia de las imágenes fotográficas digitales tomadas y
    conservadas en los archivos magnéticos de la empresa Dalpasso s.r.l.

    Fechas de las tomas fotográficas: *

    A tal fin el abajo firmante elige que las imágenes solicitadas se envíen en el siguiente soporte:

    • CD Rom, que deberá enviarse mediante correo postal con gastos a cargo del destinatario *

    • Envío mediante correo electrónico a la siguiente dirección: *

    Transmitiré lo antes posible la fotocopia de un documento de identidad del solicitante por: *


    POLÍTICA DE PRIVACIDAD

    El abajo firmante declara conocer la política de privacidad de acuerdo con el art. 13 del DLeg. 196/2003 italiano, y autoriza el tratamiento de sus datos personales para los fines indicados así como el envío de comunicaciones para los fines declarados.