Formulaire pour patients majeurs

    Je soussigné(e) *

    Né(e) à *

    le (jj/mm/aaaa)*

    Résidant à *

    Adresse *

    Courriel*


    DÉCLARE

    • être porteur d'une prothèse oculaire appliquée dans un centre de la société Dalpasso S.r.l. établie à Reggio Emilia, via Turri n°10 *

    • être au courant des sanctions encourues contre toute personne fournissant de fausses données ou informations *

    • être informé par Dalpasso S.r.l sur les normes qui régissent le traitement des données sensibles conformément au décret législatif italien 196/2003 *

    • j'exonère Dalpasso S.r.l de toute responsabilité quant à la présente demande *


    DEMANDE

    L'envoi de la copie des images photographiques numériques prises et conservées dans les archives magnétiques de l'entreprise Dalpasso S.r.l.

    Dates des clichés photographiques: *

    A cette fin, je soussigné(e) choisi le support suivant pour les images demandées:

    • CD Rom à envoyer par courrier postal, frais d'envoi à la charge du destinataire *

    • Envoi par courrier électronique à l'adresse courriel suivante: *

    Je m'engage à fournir rapidement la photocopie d'un document d'identité du requérant par: *


    VIE PRIVÉE

    Je soussigné(e) prends acte des informations en vertu de l'article 13 du Décret législatif italien 196/2003, et consens au traitement de mes données personnelles aux fins indiquées ainsi qu'au fait qu'elles puissent faire l'objet de communication aux entités et aux fins déclarées.