Naissance d’une prothèse oculaire

Avant de décrire les différentes phases de construction d’une prothèse oculaire, rappelons que l’application prothétique ne vise pas uniquement à couvrir et à remplacer le bulbe, mais également la mobilité de la prothèse et la conservation de la fonction palpébrale, et de façon plus générale, la récupération d’un état psychologique approprié après le traumatisme du handicap.

L’application prothétique est conçue pour obtenir ces résultats dans le temps, en freinant la perte d’élasticité des tissus due au vieillissement. La résine acrylique (PMMA) permet d’adapter et de modifier la forme de la prothèse plusieurs fois sans autres limites que celles découlant de la gravité du handicap subi. D’un point de vue strictement morphologique, les objectifs d’une application prothétique sont:

• Maintien du volume de la cavité anophtalmique
• Réduction de l’énophtalme (creux sus-tarsal)
• Récupération de la course et des mouvements palpébraux.

Le modèle en cire

Après relevé des paramètres de la cavité anophtalmique, on aborde la première phase de construction de la prothèse : le modèle en cire, obtenu en modifiant le modèle de base en résine au moyen de cire rouge pour modèle, réchauffée et modelée à la main jusqu’à obtenir la forme souhaitée.

Le moule en plâtre

Une fois obtenue la forme définitive du modèle et après un ponçage soigné afin d’éliminer toute irrégularité de sa surface, vient la préparation du plâtre liquide qui servira à fabriquer le moule. Le plâtre est un mélange spéciale pour moules médicaux, exempt d’impuretés et constitué de millions de micro-granules de dimension identique afin d’éviter toute formation de bulles d’air et d’irrégularités. Après avoir coulé le plâtre dans le moule, on procède à sa vibration mécanique pendant une durée prédéfinie pour favoriser l’élimination d’éventuelles bulles d’air.

Comblement de la résine blanche

Après avoir réalisé le moule en plâtre reproduisant la forme de la prothèse souhaitée, la résine acrylique qui remplira le moule est préparée : cette opération, appelée « comblement », consiste à mélanger du polymère en poudre et du monomère liquide en proportions absolument précises. Toute erreur de mélange peut entraîner une polymérisation partielle de la prothèse et par conséquent une moindre qualité physico-chimique.

La forme blanche

Le procédé d’obtention de la première prothèse de la forme souhaitée est simple mais néanmoins délicat : la résine de comblement, lorsqu’elle atteint le niveau de dureté optimal, est placée dans le moule en plâtre jusqu’à en remplir les moindres recoins, puis le moule est isolé et la capsule refermée et scellée pendant une durée et à une pression précises et prédéfinies.

La polymérisation

Le procédé thermique de polymérisation consiste à plonger l’ensemble capsule-moule-résine dans un récipient sous pression rempli d’eau amenée à une température et une pression très élevées pendant une durée prédéfinie (plusieurs heures). Après ce traitement, la résine acrylique modifie ses caractéristiques chimiques en perdant sa consistance typiquement pâteuse et devient aussi dur que du verre, tout en maintenant une résistance mécanique et incassabilité très élevées. Si la polymérisation est effectuée correctement, le méthacrylate libère dans l’atmosphère toutes les substances potentiellement irritantes et devient totalement inerte et biocompatible, écartant ainsi tout risque de sensibilisation des tissus ou d’allergie de contact.

Finition de la forme blanche et pigmentation

Après avoir extrait la capsule du polymérisateur, la forme blanche est débarrassée des débris d’usinage et parfaitement lustrée. C’est uniquement lorsque la surface est parfaite qu’elle est pigmentée en étalant au pinceau des couleurs végétales, et contrôlant chaque nuance de l’iris et de la sclère sur le système photographique centralisé qui conserve les images photographiques de toutes les applications de chaque patient.

Achèvement avec résine transparente et seconde pigmentation

La forme blanche fraîchement pigmentée est séchée à l’air libre puis recouverte d’une couche de méthacrylate transparent, selon un procédé semblable à celui initial de la forme blanche. La résine transparente est donc soigneusement répartie à l’intérieur du moule dans lequel se trouve déjà la forme blanche puis à nouveau polymérisée selon des temps et une pression modifiés de façon à obtenir une surface parfaitement transparente, exempte d’impuretés et opaque.

Finition de la prothèse et polissage définitif

Une fois la polymérisation de la résine transparente terminée, la prothèse possède désormais sa forme définitive et commence alors le processus de finition et de polissage final. La finition s’obtient par le ponçage de la surface à l’aide de micro-fraises avec granulométrie toujours plus fine jusqu’à obtention d’une surface parfaitement lisse sans aucune imperfection. Une fois cette opération terminée, commence le polissage en miroir des surfaces internes, externes et du bord qui doivent avoir un poli et un aspect uniforme et sans rayure, comme du verre. La présence de rayures, incisions, éraflures ou autres légères irrégularités deviendrait rapidement le siège idéal à une accumulation de colonies bactériennes dangereuses pour la santé du patient et pour la tolérance de la prothèse.

Désinfection et décontamination

de la prothèse terminée

Au terme du processus de construction, la prothèse oculaire doit être stérilisée avant d’être appliquée sur le patient. La prothèse est ainsi plongée dans un bain contenant un pourcentage « d’oxygène actif » (acide peracétique), substance hydrosoluble à fort pouvoir germicide, indiquée pour la décontamination et désinfection de haut niveau d’appareils médicaux-chirurgicaux en milieu hospitalier, ambulatoires médicaux et odontoiatriques.

La préparation est activée au moyen d’un agitateur ultrasonique et remplit les fonctions suivantes :

1. Désinfectant à ample spectre d’action et efficacité rapide

2. Désagrégeant de matériau macromoléculaire protéique, lipidique et glucidique qui se dépose souvent à la surface des appareils médico-chirurgicaux

3. Détergent

Au terme du cycle de stérilisation, la prothèse oculaire est prête à l’application sur le patient.

Naissance d’une coque cosmétique

Avant de décrire les différentes phases de la naissance d’une coque cosmétique, rappelons que l’application prothétique ne vise pas uniquement à couvrir le bulbe, mais également la mobilité de la coque, la conservation de la fonction palpébrale, et de façon plus générale, la récupération d’un état psychologique approprié après le traumatisme du handicap.
La coque cosmétique vue de face est semblable à une prothèse oculaire, mais observée de profil, il apparaît clairement qu’il s’agit d’une lentille de contact scléro-cornéenne : elle a en effet un diamètre de 22 mm environ. La coque cosmétique est fabriquée à l’aide de tours et affûtoirs de précision, appareils normalement utilisés dans la production de lentilles de contact rigides, car devant être appliquées sur un bulbe qui, bien qu’aveugle, possède encore une certaine sensibilité, un métabolisme interne et des mouvements propres. Si le bulbe présente ne serait-ce qu’un résidu de fonctionnalité visuelle, la coque cosmétique peut être fabriquée avec un dioptre central permettant la vision, comme une véritable lentille de contact.

L’épaisseur de la coque cosmétique est élaborée selon le volume du bulbe: en présence de dimensions normales, l’épaisseur peut être de quelques dixièmes de millimètres, tandis que dans les cas de subatrophies graves ou de sévères microphtalmies, l’épaisseur au centre de la coque peut atteindre jusqu’à plusieurs millimètres. Quel que soit le cas, la résine acrylique (PMMA) permet d’adapter et de modifier l’épaisseur et la forme de la coque plusieurs fois sans autres limites que celles découlant de la gravité du handicap subi. Les indications typiques de ce type d’application prothétique sont :

• Atrophie post-traumatique du bulbe
• Blessure cornéo-sclérale
• Microphtalmie congénitale ou hypoplasie congénitale (également avec vision résiduelle)
• Microphtalmie résultant de Rétinopathie du prématuré
• Eviscération du bulbe avec implant
• Odonto-kératoprothèse

L’application est effectuée selon la méthode de la lentille de contact « matrice » et se déroule en trois phases:

Réalisation d’une coque sclérale transparente en PMMA d’une épaisseur inversement proportionnelle au diamètre du bulbe qui fait office de « matrice » pour le relevés suivants. La lentille matrice est obtenue à partir d’une ébauche en méthacrylate transparent travaillée au tour automatique pour contactologie jusqu’à obtention des courbures souhaitées et polie avec un affûteur optique.

Contrôle de la coque transparente sur le bulbe avec étude à la fluorescéine, liquide de contraste absolument inerte et indolore déposé en quantité infime, par une bandelette à usage unique dans le fornix palpébral inférieur ou directement sur la coque, mélangé à des larmes. Elle est ensuite éclairée à la lampe Wood afin de mettre en relief les zones de contact de la lentille sur le bulbe et les voies d’évacuation du liquide lacrymal de la chambre cornéenne vers l’extérieur.

Sur la base de l’étude à la fluorescéine, les modifications nécessaires sont apportées aux courbures de la coque transparente afin d’obtenir le profil mieux adapté au bulbe, puis de réaliser une prothèse à coque cosmétique reprenant la même courbure que la lentille matrice dans ses moindres détails, comme une véritable prothèse oculaire. La tolérance et le résultat esthétique de la coque cosmétique obtenus avec cette méthode sont très satisfaisants dans la quasi totalité des cas, et restent quoi qu’il en soit supérieurs à ceux obtenus avec l’ancien procédé de l’empreinte ou du calque du bulbe.

Caractéristiques de construction de la coque cosmétique

La courbure cornéenne, pratiquée dans la surface interne de la coque est une chambre de protection conçue pour éviter le contact avec la cornée et garantir l’arrivée constante du film lacrymal, évitant ainsi des phénomènes de souffrance au niveau des vaisseaux périlimbiques et garantissant une bonne oxygénation cornéenne. L’absence de contact avec la cornée protège de tout risque d’abrasion de l’épithélium.

Les orifices anti-ventouse sont de minuscules perforations calibrées passantes qui garantissent l’afflux oxygénateur du film lacrymal et préviennent la formation dudit « effet ventouse » susceptible de provoquer des phénomènes d’anoxie cornéenne avec hyperhémie de la conjonctive bulbaire et altération de la tolérance.

L’équilibre axial, obtenu au moyen d’un profil prévoyant la distribution asymétrique de l’épaisseur et, en conséquence, également du poids de la coque (épaisseur minimum dans la partie supérieure et maximum dans celle inférieure). Un « effet ballast » est ainsi obtenu pour garantir une constante orientation de la coque dans la position souhaitée.

Le décentrage de la courbure cornéenne est la translation de la courbure optique interne dans la zone correspondant à la position de la cornée sur le bulbe lorsque cette dernière n’est pas orthophorique, condition souvent présente dans la subatrophie bulbaire et la microphtalmie congénitale. La translation de la courbure est obtenue par un tournage puis un affûtage excentrique à l’aide d’outils diamantés conçus exclusivement pour notre laboratoire. Ce détail technologique permet d’éviter tout contact accidentel entre cornée et coque, autrement inévitable pendant les mouvements normaux du bulbe.

Naissance d’une épithèse

L’épithèse est une prothèse faciale réalisée en  silicone médical qui a pour fonction de remplacer de grandes parties du visage, comme l’orbite (œil, paupières incluses), le pavillon auriculaire, la pyramide nasale externe ou d’autres parties de la zone tête-cou. Elle est construite et appliquée dans le cadre de la rééducation prothétique suite à des interventions chirurgicales destructrices comme l’exentération orbitale, la résection chirurgicale de la pyramide nasale externe, du pavillon auriculaire ou d’autres parties du visage ou bien encore pour des raisons congénitales ou traumatiques.

Au-delà de l’aspect esthétique, l’application d’une épithèse améliore dans plusieurs cas le fonctionnement d’activités vitales comme la respiration, la mastication et la phonation (la reconstruction du palais dur permet souvent au patient de retrouver l’usage de la parole, chose autrement impossible). Il convient également de ne pas négliger l’importance de l’impact psychologique positif pour le patient : une défiguration importante s’accompagne toujours d’une forte baisse de la qualité de vie au quotidien de tout sujet qui l’a subie, et l’application d’une épithèse représente également une solution valable en ce sens. Aujourd’hui, les matériaux les plus utilisés dans le cadre de la construction d’une épithèse sont la résine acrylique et le silicone médical.

Quand l’épithèse devient-elle la seule option ?

• Lorsque la chirurgie plastique reconstructrice n’est plus faisable
• Lorsque les conditions de santé du patient ne sont plus idoines pour le soumettre à une intervention
• Lorsqu’il existe une suspicion fondée de récidives tumorales
• Lorsque le patient a subi une radiothérapie avec l’altération de la qualité des tissus qui en découle
• Lorsque le patient refuse de se soumettre à une autre intervention

1. Relevé de l’empreinte:

L’empreinte est un calque reproduisant la brèche opératoire à refermer, fabriquée en silicone médical semi-liquide versée à température ambiante sur la zone opératoire et les zones limitrophes et controlatérales. Une fois solidifiée, l’empreinte est utilisée comme une matrice afin d’obtenir un modèle en plâtre pour la phase suivante de l’élaboration. Au cas où l’empreinte comprend la totalité du visage, la respiration du patient est assurée par un tube placé dans le nez et la bouche.

2. Modelage en cire de la base rigide:

Une fois obtenu le modèle en plâtre, une base rigide en résine acrylique est réalisée et essayée sur le patient puis refaçonnée selon la technique du modelage par ajout en cire, de façon à pouvoir en modifier la forme à l’infini. En cas d’exentération orbitale, il s’agit de la phase durant laquelle la prothèse oculaire préalablement réalisée est positionnée dans la fente palpébrale. Sont ensuite réalisées toutes les particularités requises comme les rides, replis cutanés, grains de beauté, etcétéra.

3.Modèle en silicone et pigmentation de base:

Le modèle en résine rigide définitif est placé dans le moule rempli de plâtre qui, une fois durci, sera comblé de silicone médical pour épithèse puis introduit dans une capsule (récipient métallique sous pression) et placé dans le four de polymérisation. Une fois terminée la polymérisation à chaud du modèle en silicone, les finitions y sont apportées puis ce dernier est pigmenté. Aussi bien pour la résine que pour le silicone, la pigmentation de l’épithèse est effectuée avec des couleurs spécifiques, et une fois l’effet souhaité obtenu, l’épithèse est réessayée sur le patient afin de contrôler que le matériau n’a subi aucune altération lors du processus thermique. Cette phase comporte l’application de veines en soie directement intégrées dans le matériau en silicone.

4. Pigmentation de surface:

Cette phase est effectuée directement sur le patient puisqu’elle consiste à reproduire toutes les particularités superficielles de la peau (grains de beauté, tâches, capillaires). Une fois la pigmentation terminée, une couche de silicone médical transparent  est appliquée afin de protéger le pigment des agents extérieurs et de l’eau. Au terme de cette opération, les cils sont appliqués sur la prothèse oculaire.

5. Application de l’épithèse sur le patient:

Il existe différents systèmes d’accroche ou de fixation de l’épithèse à la brèche opératoire et ils sont en général choisis selon les caractéristiques des tissus internes et entourant la zone concernée.

Systèmes de fixation:

• Mastic médical biocompatible: c’est depuis fort longtemps le plus utilisé, le plus simple et le plus économique et mieux accepté par le patient qui peut appliquer et retirer l’épithèse avec une grande facilité. Cette méthode, en soi inerte, ne provoque aucune complication de type infectieuse ou dégénérative et ne présente aucune contre-indication à son application.

• Accroche mécanique : l’accroche à un œillet faisant office de support a été la toute première technique de fixation utilisée il y a quelques dizaines d’années. Cette technique est employée uniquement dans les rares cas où le recours à un adhésif médical ou des implants osthéo-intégrés n’est pas possible.

• Accroche directe: l’accroche de l’épithèse à la brèche opératoire à proximité d’éventuels sous-zones est une solution mécaniquement fonctionnelle mais rarement praticable en ce qu’il est relativement improbable de disposer de structures de tissus adaptés aux dimensions et qualités mécaniques.

• Fixation avec implants osthéo-intégrés: il s’agit d’une technique chirurgicale impliquant l’introduction d’implants à vis en titane (fixtures) qui doivent être appliqués par le chirurgien maxillo-facial, et sur lesquels est appliquée l’épithèse dotée des raccords correspondants. Le principal avantage de cette méthode est la possibilité de garantir une solution satisfaisante sur le plan esthétique à travers une technique chirurgicale néanmoins pas toujours simple. Les contre-indications résident dans la nécessité de disposer d’une quantité et consistance osseuse apte à permettre l’ancrage des implants et son application se limite uniquement au rétablissement d’un manque avant tout esthétique et non fonctionnel. Les principales complications peuvent être l’absence d’osthéo-intégration de l’implant, le détachement continu de la prothèse et les infections péri-implantaires, notamment dans le cas de patients très âgés, affaiblis ou qui ne sont pas en mesure d’assurer une hygiène suffisante des blessures avant et après la guérison chirurgicale.

DALPASSO S.r.l. fabrique des épithèses faciales depuis 1958 et consacre depuis lors ressources et investissements à la recherche de nouveaux matériaux et au développement de techniques innovantes de polymérisation et application sur le patient.

DALPASSO S.r.l. destine depuis toujours des ressources à la formation du personnel, la participation à des cours de mise à niveau médicale et mène des études scientifiques en collaboration avec les principales cliniques maxillo-faciales, d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie plastique.