Бланк для совершеннолетних пациентов

    Нижеподписавшийся *

    Место рождения *

    Дата рождения (дд/мм/гггг) *

    Место проживания *

    Адрес *

    по электронной почте *


    ЗАЯВЛЯЕТ

    • что является носителем глазного протеза, установленного в фирме Dalpasso s.r.l. с главным офисом по адресу: Reggio Emilia, via Turri n. 10 *

    • что знает об ответственности за предоставление ложных сведений *

    • что проинформирован фирмой Dalpasso s.r.l. о нормах, регулирующих обработку конфиденциальных данных в соответствии с законодательным постановлением 196/2003 Италии *

    • освобождая фирму Dalpasso s.r.l. от всякой ответственности в отношении данного запроса *


    ПРОСИТ

    получить копию цифровых фотографических снимков, сделанных и
    хранящихся в архивах на магнитных носителях в фирме Dalpasso s.r.l.

    Даты фотографических снимков: *

    Для этого нижеподписавшийся выбирает следующий носитель требуемых изображений:

    • Компакт-диск с отправкой по почте за счет получателя *

    • Отправка по электронной почте на адрес: *

    В ближайшее время отправлю фотокопию удостоверения личности лица, направляющего запрос: *


    КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

    Нижеподписавшийся принимает к сведению уведомление в соответствии со ст. 13 законодательного постановления 196/2003 Италии и дает согласие на обработку своих персональных данных для указанных целей и их передачи заявленным субъектам для указанных целей.