Modulo per pazienti maggiorenni

    Il sottoscritto *

    Nato a *

    il (gg/mm/aaaa) *

    Residente a *

    Indirizzo *

    E-mail*


    DICHIARA

    • di essere portatore di una protesi oculare applicata presso la ditta Dalpasso s.r.l. con sede in Reggio Emilia, via Turri n. 10 *

    • di essere al corrente delle sanzioni comminabili a carico di chi fornisce dati o generalità false *

    • di essere stato informato da Dalpasso s.r.l. in merito alle norme che regolano il trattamento dei dati ?sensibili? in ottemperanza al D.Lgs. 196/2003 *

    • esonerando Dalpasso s.r.l. da qualsivoglia responsabilità in merito alla presente richiesta *


    RICHIEDE

    Che gli venga inviata una copia delle immagini fotografiche digitali scattate e
    conservate negli archivi magnetici dell'azienda Dalpasso s.r.l.

    Date degli scatti fotografici: *

    A tale scopo il sottoscritto opta per il seguente supporto delle immagini richieste:

    • CD Rom da inviare tramite servizio postale con spese a carico del destinatario *

    • Invio tramite posta elettronica all'indirizzo email: *

    Trasmetterò al più presto la fotocopia di un documento di identità del richiedente via: *


    PRIVACY

    Il sottoscritto prende atto dell'Informativa ai sensi del Regolam. UE 2016/679 e consenso al trattamento dei dati sensibili