Conformatore orbitale espandibile

L’espansore orbitale è un impianto che si espande progressivamente all’interno della cavità anoftalmica.

Consiste in un palloncino espandibile e flessibile posizionato tramite una placca di titanio ancorata alla parete laterale dell’orbita con viti.

L’impianto posizionato è autocentrante e per mezzo di una siringa viene riempito progressivamente di soluzione salina sterile attraverso un accesso centrale ed esercita una pressione costante contro le pareti dell’orbita.

Il limite maggiore di questo impianto è dovuto al fatto che esercita una pressione costante in ogni direzione, anche nei punti in cui le strutture endorbitarie sono più cedevoli e necessitano di conseguenza di una pressione minore.

L’espansore tissutale osmotico (Hydrogel orbital expander) è costituito da un copolimero di metilmetacrilato e N-vinilpirrolidone simile a quello usato per la fabbricazione di lenti a contatto morbide.

Questo biomateriale innovativo è stato modificato chimicamente in modo da potersi espandere fino a 12 volte in volume quando esposto a contatto con i liquidi.

L’espansione del tessuto avviene passivamente con un tasso costante di pressione di circa 20-30 mm/Hg (il dispositivo assorbe il fluido dallo spazio tessuto circostante).

La velocità ed il tempo di espansione dipendono dal tasso di umidità disponibile e dalla contropressione dei tessuti circostanti.

L’espansore meccanico è un conformatore in PMMA al quale viene applicata una vite ortodontica con cui si registra la tensione sui fornici.
Il limite maggiore di questo impianto è che i fornici sono scarsamente interessati dall’azione meccanica che invece viene distribuita principalmente sulle strutture ossee orbitali fino a sviluppare in alcuni casi fenomeni deformativi dell’orbita.

Conformatori post-operatori

Il conformatore post operatorio è un ausilio protesico realizzato in PMMA trasparente, in silicone o in resina bianca (senza iride e vene dipinte) che si applica subito dopo l’intervento per evitare l’insorgere dei primi fenomeni della retrazione cavitaria e mantenere in esercizio le palpebre.

La sua applicazione è sufficiente per mantenere l’ampiezza della cavità per alcune settimane, facilitando la successiva applicazione protesica.

Esistono conformatori di diverse dimensioni e forme, semplici o con uno o più fori per consentire l’instillazione di colliri o pomate. La forma del conformatore dovrebbe combaciare il più possibile con i fornici palpebrali superiore ed inferiore con lo scopo di mantenerli ampi.

L’applicazione del conformatore è indispensabile dopo l’intervento di approfondimento dei fornici o di sbrigliamento delle aderenze congiuntivali, con lo scopo di evitare, durante la cicatrizzazione, la riadesione dei tessuti appena separati.

Il conformatore compressivo, invece, è un semplice conformatore applicato con l’ausilio di un apposito bendaggio che in questo modo esercita su di esso una forza utile per favorire la ritenzione della protesi nelle cavità dove è richiesta maggior capacità contenitiva oppure dove si deve aumentare la dimensione dei fornici.

Capitolo a parte è dedicato ai conformatori pediatrici che normalmente sono sagomati in modo da fungere anche da blefarostato, con lo scopo di rimodellare la rima palpebrale ed aumentare progressivamente la funzionalità delle palpebre, spesso fortemente compromessa nell’anoftalmia congenita o dopo l’enucleazione seguita da radioterapia conservativa.

Impianto sec. Allen

L’impianto di Allen è un impianto oculare in PMMA per enucleazione primaria costituito da un cestello semisferico dotato di una corona anteriore circolare fenestrata che consente il passaggio dei muscoli retti e la loro sutura a croce sulla superficie anteriore piatta.

In questo modo l’impianto è in grado di trasmettere il movimento alla protesi.

Il limite maggiore di questo impianto è la capacità tecnica di chi deve realizzare la protesi oculare: il materiale rigido obbliga infatti il protesista a produrre una protesi con la superficie posteriore sagomata in modo da combaciare perfettamente con la corona circolare anteriore.

Una protesi con superficie posteriore monocurve o non correttamente sagomata, provocherebbe infatti un traumatismo eccessivo del tessuto di ricoprimento che rimarrebbe schiacciato tra la protesi stessa e l’impianto, generando un decubito che a lungo andare causerebbe la sua quasi certa espulsione per perforazione.

L’impianto di Allen è stato molto utilizzato in passato per la motilità soddisfacente e la bassa incidenza di rottura del tessuto superficiale. Attualmente non viene più prodotto.

Impianto sec. Guthoff

È un impianto per enucleazione primaria costituito da una semisfera anteriore in idrossiapatite ed una posteriore di elastomero siliconico.

Assicura i vantaggi dell’idrossiapatite (fibrovascolarizzazione dei tessuti facilitata) a quelli del silicone (minimo traumatismo e libero movimento all’interno della cavità orbitaria).

Le scanalature che fungono da alloggiamento per i muscoli retti consentono una sutura frontale a croce che garantisce stabilità all’impianto.

Al termine dell’intervento è necessario il posizionamento di un conformatore post-operatorio.

Impianto in Idrossiapatite

L’idrossiapatite (HA) è un materiale poroso di sintesi con ottima biocompatibilità perché facilmente colonizzabile dai vasi sanguigni e dai fibroblasti. La fibrovascolarizzazione infatti rende l’impianto più “integrato” con l’organismo, diminuendo sensibilmente le probabilità di infezione o rigetto.

La HA è un derivato del corallo ed è costituita da idrossido di calcio e fosfato, sostanza già presenti nel corpo umano.

Per difetti di piccole dimensioni la HA è un buon riempitivo e favorisce, con la sua proprietà osteoconduttiva la rivascolarizzazione e la riossificazione progressiva dell’area trattata.

L’HA è impiegata anche come materiale di camouflage in difetti maxillofacciali conseguenti a trauma o tumori.

L’impianto è utilizzato sia nell’enucleazione, posizionato dentro la capsula di Tenone, sia nell’eviscerazione.

La HA non è adatta all’ancoraggio diretto dei muscoli, per cui nell’enucleazione richiede sempre il ricoprimento con materiale sintetico, autologo o sclera di donatore.

Inoltre è scarsamente sagomabile perché essendo molto ruvida provoca un traumatismo diretto sui tessuti con il rischio di espulsione.

L’HA in forma densa è difficile da modellare ed è soggetta a migrazione ed estrusione.

In passato nell’intervento di enucleazione, per facilitare il trascinamento della protesi, l’impianto di HA veniva dotato anche di un perno in titanio che sporgeva 2-3 mm. dalla capsula di Tenone e dalla congiuntiva.

Non sempre però il risultato raggiunto era soddisfacente: i problemi più comuni erano le infezioni trasmesse dal perno, la sua mancata centratura, la migrazione della sfera una volta suturata e cicatrizzata ma anche l’infiltrazione di tessuto di granulazione che attraversando l’apertura praticata nella mucosa si espandeva dentro l’impianto, provocandone l’estrusione.

Questa tecnica è stata perciò abbandonata in tempi recenti.

Impianto in Medpor (polietilene poroso ad alta densità)

Viene prodotto a partire da una polvere di polimeri di polietilene a bassa pressione mescolati insieme e modellati in sagome.

Può essere modellato tagliandolo e ammorbidendolo in acqua calda.

Non è adatto all’ancoraggio diretto dei muscoli, per cui nell’enucleazione richiede sempre il ricoprimento con materiale sintetico, autologo o sclera di donatore.

Il Medpor è altamente poroso ed è moderatamente osteoconduttivo. L’incidenza di infezione è bassa e dà luogo ad una reazione da corpo estraneo minima.

E’ stabile, non va incontro a riassorbimento e l’estrusione dell’impianto è rara.

E’ uno dei materiali alloplastici più utilizzati in chirurgia cranio-maxillofacciale, come materiale di camouflage nei deficit dei tessuti molli post-oncologici o post-traumatici, nella ricostruzione del pavimento e della parete laterale dell’orbita, delle strutture ossee mediofacciali, del mento e del naso, nella ricostruzione dell’orecchio conseguente ad ustioni gravi.

L’utilizzo come impianto endoculare lo rende preferibile all’idrossiapatite perché il minor attrito che esercita sui tessuti riduce il rischio di estrusione ed anche per la sua modellabilità durante l’intervento.

Il costo di questo impianto invece è molto elevato se paragonato con gli altri impianti disponibili in commercio.

Impianto sferico in PMMA e Silicone

L’impianto sferico in PMMA è stato molto utilizzato in passato in virtù delle limitate controindicazioni e del suo costo molto basso che lo rendevano una scelta “sicura”.

È usato soprattutto nell’eviscerazione poiché la rigidità del materiale e di conseguenza il maggior traumatismo che provoca sui tessuti di ricoprimento lo rendono meno adatto all’intervento di enucleazione.

Se di dimensione adeguata alla cavità che lo deve contenere offre un discreto riempimento ma il movimento trasmesso alla protesi è abbastanza limitato.

L’impianto sferico in siliconedal punto di vista dimensionale e meccanico è molto simile a quello in PMMA dal quale  differisce per la consistenza più morbida, cedevole e superficialmente meno liscia, caratteristiche che garantiscono un minore traumatismosui tessuti di ricoprimento ed anche un minore scivolamento dell’impianto.

Per questi motivi l’impianto in silicone è idoneo ad essere contenuto nel guscio sclerale dopo l’eviscerazione del bulbo, ma può essere utilizzato anche nell’enucleazione con o senza ricoprimento.

Ancora oggi per il suo basso costo e la sua versatilità viene preferito in molti casi ad impianti più moderni e perfezionati.

È ben tollerato dall’organismo e difficilmente viene espulso. Nell’eviscerazione offre un’ottima motilità, ottenibile altrimenti solo con impianti porosi.