Nom (obligatoire)

Nom de famille (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Province (obligatoire)

E-mail (obligatoire - NE sera PAS publié)

Mon histoire (obligatoire)

Photo (obligatoire)
JPG, maxi 500kB, larg. 500px-1000px

Je soussigné, porteur d'une prothèse oculaire appliquée dans un ambulatoire de la société DALPASSO S.r.l., autorise cette même société à utiliser mon image et les remarques ci-jointes exclusivement dans le cadre de la page « Témoignages » du site internet www.dalpasso.it.
J'accepte