Имя (обязательно)

Фамилия (обязательно)

Город (обязательно)

Провинция (обязательно)

E-mail (обязательно; не будет опубликован)

Моя история (обязательно)

Фотография (обязательно)
JJPG, макс. 500 кБ, ширина 500-1000 пикселей

Я, нижеподписавшийся (-ася), ношу глазной протез, установленный в поликлинике компании Dalpasso Srl, и разрешаю этой компании использовать мое изображение и прилагаемые замечания исключительно на странице «Отзывы» веб-сайта www.dalpasso.it.
Даю согласие