Der Unterzeichnende *
Geboren in *
am (tt/mm/jjjj) *
Wohnhaft in *
Anschrift *
E-mail*
Erklärt hiermit, Erziehungsberechtigte/r bzw. Vormund des minderjährigen Patienten (Vor- und Nachname) zu sein: *
- Träger einer Augenprothese zu sein, die von der Firma Dalpasso S.r.l. mit Sitz in Reggio Emilia, Via Turri 10, angepasst wurde * JANEIN
- dass die Sanktionen für die Angabe falscher Daten oder Personalien bekannt sind * JANEIN
- von Dalpasso S.r.l. über die Normen für die Bearbeitung sensibler Daten gemäß ital. Gesetzesverordnung 196/2003 informiert worden zu sein * JANEIN
- Hiermit wird Dalpasso S.r.l. von jeglicher Verantwortung bezüglich dieses Antrags freigestellt * JANEIN
Die Zusendung einer Kopie der digitalen Fotografien, die bei der Firma Dalpasso s.r.l. aufgenommen und in deren Archiv gespeichert worden sind.
Datum der Aufnahmen: *
Zu diesem Zweck wird folgender Datenträger für die angeforderten Bilder gewählt:
Versendung per E-Mail an folgende E-Mail-Adresse: *
Es wird umgehend die Fotokopie eines Personalausweises des Antragstellers zugesandt per: * FaxE-mailPost
Der Unterzeichnende nimmt die gemäß Art. 13 der ital. Gesetzesverordnung 196/2003 erteilte Datenschutzinformation zur Kenntnis und willigt hiermit in die Bearbeitung seiner personenbezogenen Daten für die angegebenen Zwecke sowie in deren Weiterleitung an Dritte für die erklärten Zwecke ein.
Einwilligung:
