Je soussigné(e) *

Né(e) à *

le (jj/mm/aaaa) *

Résidant à *

Adresse *

Courriel*

Déclare être le parent ou tuteur du mineur (Prénom et Nom de Famille): *

DÉCLARE

• être porteur d'une prothèse oculaire appliquée dans un centre de la société Dalpasso S.r.l. établie à Reggio Emilia, via Turri n°10 *
  OUINON

• être au courant des sanctions encourues contre toute personne fournissant de fausses données ou informations *
  OUINON

• être informé(e) par Dalpasso S.r.l sur les normes qui régissent le traitement des données sensibles conformément au décret législatif italien 196/2003 *
  OUINON

• J'exonère Dalpasso S.r.l de toute responsabilité quant à la présente demande*
  OUINON

DEMANDE

L'envoi de la copie des images photographiques numériques prises et
conservées dans les archives magnétiques de l'entreprise Dalpasso S.r.l.

Dates des clichés photographiques: *

A cette fin, je soussigné(e) choisi le support suivant pour les images demandées:

• CD Rom à envoyer par courrier postal, frais d'envoi à la charge du destinataire *

• Envoi par courrier électronique à l'adresse courriel suivante: *
  

Je m'engage à fournir rapidement la photocopie d'un document d'identité du requérant par: *
FaxCourrielCourrier postal

VIE PRIVÉE

Je soussigné(e) prends acte des informations en vertu de l'article 13 du Décret législatif italien 196/2003, et consens au traitement de mes données personnelles aux fins indiquées ainsi qu'au fait qu'elles puissent faire l'objet de communication aux entités et aux fins déclarées.

J'autorise: