El abajo firmante *
Nacido en *
el (dd/mm/aaaa) *
Residente en *
Dirección *
E-mail*
Que declara ser padre, madre o tutor del menor (nombre y apellidos): *
ser portador de una prótesis ocular aplicada en la empresa Dalpasso s.r.l. con sede en Reggio Emilia, via Turri n.º 10 * SÍNO
ser conocedor de las sanciones previstas para quien facilite datos o informaciones falsas * SÍNO
haber sido informado por Dalpasso s.r.l. sobre las normas que regulan el tratamiento de datos sensibles en cumplimiento del D.Leg. italiano 196/2003 * SÍNO
Y exime a Dalpasso s.r.l. de toda responsabilidad en mérito a la presente solicitud* SÍNO
Que se le envíe una copia de las imágenes fotográficas digitales tomadas y conservadas en los archivos magnéticos de la empresa Dalpasso s.r.l.
Fechas de las tomas fotográficas: *
A tal fin el abajo firmante elige que las imágenes solicitadas se envíen en el siguiente soporte:
Envío mediante correo electrónico a la siguiente dirección: *
Transmitiré lo antes posible la fotocopia de un documento de identidad del solicitante por:* FaxE-mailServicio de correo postal
El abajo firmante declara conocer la política de privacidad de acuerdo con el art. 13 del DLeg. 196/2003 italiano, y autoriza el tratamiento de sus datos personales para los fines indicados así como el envío de comunicaciones para los fines declarados.
Autorizo:
