Impianto poroso ricoperto con Vicryl Mesh
Impianto poroso ricoperto con Vicryl Mesh
Dispositivi conosciuti con i nomi commerciali Vicryl e Dexon con cui si produconofili di sutura e reti riassorbibili, utilizzate negli interventi chirurgici per sostenere e proteggere organi e tessuti interni (nelle ernie addominali) o per fissare dispositivi medici all’interno del corpo (pacemaker) o ancora per ricoprire impianti orbitali. Sono composti di acido poliglicolico, polimero biodegradabile e termoplastico che viene gradualmente riassorbito nella sede di impianto. Le reti hanno forme standard o premodellate e presentano una sottigliezza tale che ne permette in genere l’impiego sia in chirurgia aperta che in procedure laparoscopiche. Possono essere forate e con dimensioni diverse per ogni tipo di esigenza clinica.
Il Polyglactin 910 mesh (Vicryl) è un materiale sintetico bioassorbibile specifico per impianti orbitali porosi e non porosi che elimina il rischio di trasmissione di infezione ed è prontamente disponibile e è poco costoso. Gli impianti in idrossiapatite ricoperti in Vicryl hanno mostrato una rapida fibrovascolarizzazione, sono molto ben tollerati dal tessuto orbitale e non appare infiammazione dei tessuti associabile al loro assorbimento. Alcuni chirurghi ritengono che la ricopertura con rete in Vicryl sia associata ad un più alto tasso di esposizione dell’impianto.
Terapia che consiste nell’iniezione retrobulbare di una soluzione di lidocaina 2% seguita da un’altra di alcool assoluto 2 ml. per inibire l’attività della branca oftalmica del 5° nervo cranico (trigemino) e sedare il dolore orbitale e nei bulbi ciechi non in quiete (spesso difficile da trattare) a volte causa di intolleranza all’applicazione di un guscio cosmetico di ricoprimento.
Quando il dolore endobulbare è resistente a qualsiasi terapia medica anche topica ed aumenta con l’applicazione di una protesi a guscio, è preferibile ricorrere a questa procedura che spesso consente una buona tollerabilità protesica senza ricorrere ad un intervento di enucleazione o eviscerazione.
Intervento praticato nella cavità anoftalmica contratta per ripristinare la capacità contenitiva di fornici non sufficientemente ampi per il contenimento della protesi. Di solito è il fornice inferiore a contrarsi per primo mentre quello superiore è meno soggetto a contrazione. La procedura è possibile se la congiuntiva è ancora elastica e la quantità di tessuto è sufficiente, diversamente il fornice inferiore viene riformato con un innesto di mucosa buccale.
Subito dopo l’intervento e durante tutta la fase cicatriziale è necessario posizionare un conformatore acrilico per evitare che i due lembi appena separati si ricongiungano.
L’ossido di alluminio è un biomateriale da impianto che è stato utilizzato nella chirurgia ortopedica e odontoiatrica per oltre 30 anni. Si tratta di un materiale poroso, sostanzialmente inerte, ed è stato suggerito come materiale standard di riferimento negli studi di biocompatibilità dell’impianto. Gli impianti in bioceramica ospitano una crescita fibrovascolare simile all’idrossiapatite. I fibroblasti e gli osteoblasti umani proliferano in vitro più rapidamente in ossido di alluminio che in HA, suggerendo che l’ossido di alluminio è una sostanza più biocompatibile. L’impianto bioceramica inoltre è leggero ed ha una struttura dei pori uniformi e un’ottima interconnettività, la struttura microcristallina è più liscia della superficie ruvida dell’idrossiapatite. Le cavità anoftalmiche ricostruite con impianti di ossido di alluminio sembrano essere soggette a minore infiammazione postoperatoria dei tessuti di quelle in cui sono stati posizionati gli impianti di HA. I problemi rilevati con l’uso dell’impianto di ossido di alluminio sono simili a quelli osservati con l’idrossiapatite ma sembrano meno frequenti. Come altri impianti orbitali porosi, anche quello in ossido di alluminio è meno costoso dell’idrossiapatite.
E’ un parametro che indica l’idoneità di una sostanza o di un materiale ad essere messo a contatto con un organismo vivente per un certo tempo, perciò di notevole importanza in ambito farmacologico e biomedico nella produzione di materiali utilizzati per la costruzione di protesi, quali ad esempio il PMMA, il silicone, il titanio e l’idrossiapatite. Questi materiali devono presentare una totale biocompatibilità nei riguardi dell’organismo umano in cui vengono impiantati, in quanto non solo non devono essere dannosi, ma devono anche non essere attaccati dalle proteine dell’organismo.
Un biomateriale è un materiale che si interfaccia con i sistemi biologici per valutare, trattare, aumentare o sostituire un qualunque tessuto, organo o funzione dell’organismo e provoca una risposta biologica dell’organismo in cui si trova ad operare che a sua volta causa un processo di degradazione nel biomateriale stesso. Si parla quindi di doppia interazione tra i due sistemi.
I meccanismi di difesa naturali costituiscono il principale ostacolo all’applicazione di dispositivi medici, per cui l’inserimento di un dispositivo medico viene gestito dall’organismo biologico come un evento da cui difendersi.
La biocompatibilità indica perciò l’attitudine di un materiale ad essere ben tollerato dall’organismo ospite in cui deve operare, determinando una risposta opportuna in relazione all’applicazione da parte di quest’ultimo e deve conservarsi per l’intera durata dell’applicazione a cui è destinato. Una protesi, deve garantire il funzionamento e la biocompatibilità per tutta la durata della vita del paziente.
I materiali impiantabili oggi disponibili sono numerosi e possono essere suddivisi nelle seguenti categorie:
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Tipo |
Composizione |
Utilizzo |
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Polimeri del carbonio |
Gore-Tex(PTFE espanso) |
Ricostruzione parete toracica e addominale |
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Polipropilene(Marlex, Prolene) |
Ricostruzione parete toracica e addominale |
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Polietilene(Medpore) |
Riempimento di difetti di tessuti molli |
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Polietilene tereftalato (Dacron,Mersilene) |
Suture chirurgiche |
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Poliuretano |
Rivestimento di protesi mammarie |
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Poliesteri alifatici(ac. polilattico,poliglicolico ecc.) |
Suture chirurgiche |
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Metilmetacrilato(MMA) |
Ricostruzione parete toracica e addominale |
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Polimeri non carbonici |
Silicone |
Protesi mammarie |
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Ceramiche |
Idrossiapatite |
Camouflage di difetti del distretto cranio-facciale |
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Fosfato tricalcico |
Ricostruzione piccoli difetti ossei |
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Metalli |
Titanio |
Miniplacche e viti |
Chirurgia delle palpebre che prevede la rimozione di cute, muscoli e grasso in varie proporzioni allo scopo di migliorare esteticamente la palpebra, correggendo l’eccesso di cute nel tessuto palpebrale o la deiscenza del setto orbitario e la protrusione del grasso orbitario negli spazi palpebrali.
Con la blefaroplastica è possibile anche effettuare una correzione dello sguardo attraverso il riposizionamento del canto palpebrale tramite cantoplastica e cantopessi.
La blefaroplastica, oltre che per fini estetici, è utilizzata anche per ricostruire le palpebre tramite lembi cutanei, nei casi in cui parti di esse siano rimaste danneggiate in seguito a traumi o escissioni dovute alla rimozione di tumori o cisti ed è la chirurgia di elezione per la correzione della ptosi della palpebra superiore.
Le principali patologie e difetti morfologici correggibili con la blefaroplastica sono:
Blefarostato chirugico
Schema di blefarostato protesico in situ
Strumento chirurgico che mantiene le palpebre aperte e che permette al chirurgo di avere una buona visione del bulbo oculare, evitando che il paziente possa chiudere gli occhi durante l’intervento.
Nella protesica il blefarostato è uno speciale supporto costituito da una coppia di alette fisse o separabili in resina che viene applicata sulla protesi oculare e che funge da supporto per le palpebre stesse.
Questo congegno è utilizzato nelle applicazioni protesiche dove sono compromesse dimensioni e movimenti delle palpebre, l’ampiezza della rima palpebrale e in genere nelle cavità contratte dove è presente una forte retrazione dei tessuti palpebrali.
La Brachiterapia è una forma di radioterapia locale che permette di irradiare un tumore da una fonte posta sopra la sclera (episclerale). Gli isotopi radioattivi più utilizzati sono lo Iodio 125 o il Rutenio Ru-106.
E’ una terapia conservativa che viene utilizzata per il melanoma uveale e per irradiare altri tipi di tumori intraoculari come il retinoblastoma e i tumori vascolari della retina e della coroide e consiste nel posizionare chirurgicamente una placca d’oro caricata con isotopi radioattivi a contatto con il bulbo oculare, in coincidenza con la posizione del tumore. La grandezza della placca e la dose sono individualizzate per ciascun caso, a seconda del tipo di tumore e delle sue dimensioni. Questa placca deve rimanere in situ per 3 – 5 giorni dopodiché viene rimossa.
In genere e dopo alcuni mesi dal trattamento questa terapia provoca una progressiva cicatrizzazione del tumore.
E’ una valvola creata appositamente durante l’intervento di trabeculectomia per drenare l’umore acqueo che in questo modo si accumula sotto la congiuntiva prima di diffondersi all’indietro.
Si presenta come una “bozza”, un rigonfiamento visibile ad occhio nudo ed è ottenuta asportando un pezzetto di tessuto per ottenere un canale che fa fuoriuscire il liquido dall’angolo di scarico in uno spazio interno alla parete oculare.
Chirurgia ricostruttiva oculopalpebrale di rinforzo utilizzata anche nella blefaroplastica. La blefaroplastica inferiore espone al rischio di alcune complicanze come l’ectropion, la cheratocongiuntivite, l’epifora e l’ulcera corneale. In questi casi è necessario ricorrere a tecniche chirurgiche di rinforzo della palpebra inferiore che agiscono sul canto laterale.
La cantoplastica e la cantopessi infatti rinforzano la connessione tarso-muscolo orbicolare-tubercolo orbitario, in modo da creare la giusta tensione che prevenga le complicanze suddette. La connessione tarso-muscolo orbicolare-tubercolo orbitario, infatti, è deputata a funzioni palpebrali primarie quali:
La cantopessi perciò rinforza il tendine laterale del muscolo orbicolare per mezzo di una sutura che accorcia ed eleva il tendine stesso fornendo così una tensione minima alla struttura di aggancio.
Nel caso di ipotonia della palpebra inferiore è necessaria invece la cantoplastica con la quale il tendine laterale del muscolo orbicolare viene staccato dal tubercolo orbitario, accorciato e riposizionato con una maggior tensione.
Incisione orizzontale di separazione della palpebra inferiore da quella superiore utilizzata nella blefaroplastica per correggere difetti di posizionamento palpebrali come l’entropion o nella chiusura di lacerazioni palpebrali o resezione di neoplasie.
E’ una procedura chirurgica che consiste nel fissaggio di una banda solida in silicone posta intorno alla circonferenza oculare, al fine di riparare un distacco di retina. Tramite il cerchiaggio la sclera è quindi avvicinata nuovamente alla retina, riparando il distacco. La chirurgia episclerale del distacco di retina che agisce lavorando sulla sclera e si contrappone alla vitrectomia, che si esegue invece all’interno dell’occhio. In alcuni casi le due procedure possano essere combinate.
Per posizionare il cerchiaggio occorre esporre la sclera aprendo la congiuntiva, isolare i muscoli oculomotori e fissare la banda circolare in silicone intorno all’occhio, totalmente o in parte. Per mantenere il cerchiaggio in posizione e in tensione sono praticate delle suture.
Il cerchiaggio però non è quasi mai sufficiente per chiudere da solo le rotture retiniche ma è necessario “piombare” il bulbo (piombaggio), cioè fissare altri pezzi di silicone che apposti proprio in corrispondenza dei fori retinici ne determinino la chiusura, contrapponendosi alla trazione esercitata dal vitreo.
Le rotture non più sottoposte a trazione consentono alla retina di riposizionarsi. Per evitare la loro riapertura sono ulteriormente trattate con la criocoagulazione, in modo da creare una cicatrice saldante tra la retina e gli strati sottostanti.
Per facilitare il riassorbimento del liquido sottoretinico è possibile praticare un drenaggio evacuativo per mezzo del quale il fluido è drenato fuori dal bulbo attraverso un microforo sula parete oculare esterna. Al termine può essere praticata una bozza filtrante, cioè una bolla d’aria o di gas che manterrà la rottura libera dal contatto con l’acqua per il tempo necessario alla sua chiusura.
La probabilità di successo della chirurgia episclerale nel distacco retinico è intorno all’80-90%. Il cerchiaggio è la chirurgia ideale nel paziente giovane, in chi non è stato ancora sottoposto a chirurgia della cataratta e in quello con distacco di retina medio – facile. Situazioni piu’ complesse sono oggi meglio risolte con la vitrectomia.
La chirurgia episclerale presenta però svariati vantaggi rispetto alla vitrectomia, è meno invasiva, non è causa di cataratta secondaria ed è meno costosa, tuttavia è sicuramente più difficile e più lunga. I rischi specifici di questa procedura, oltre alla possibilità d’insuccesso chirurgico con persistenza del distacco retinico, sono rappresentati dalla diplopia per lesione dei muscoli oculari, dall’incarceramento della retina a causa di un drenaggio evacuativo inaccurato e dai problemi retinici legati al mal posizionamento del cerchiaggio.
Intervento che consiste nella sostituzione della cornea divenuta opaca con una cornea prelevata da un donatore. Si ricorre al trapianto quando le terapie a base di farmaci sono divenute inefficaci o quando la cornea rischia una rottura spontanea, perciò in caso di cheratocono, ferita perforante, ulcera corneale profonda o ancora in caso di causticazioni, ustioni o leucomi corneali anche associati alla formazione di neovasi che rendono la cornea stessa opaca e non più utilizzabile per la visione.
La condizione necessaria per effettuare il trapianto di cornea è l’assoluta certezza di avere l’occhio in quiete: l’eventuale processo infettivo e infiammatorio deve essere esaurito. Il trapianto può consistere nella sostituzione della porzione opacizzata di cornea in tutto il suo spessore (cheratoplastica perforante) o solo di alcuni strati (cheratoplastica lamellare). Oggi si cerca di ricorrere il più possibile al trapianto parziale della cornea per la maggiore velocità di ripresa postoperatoria e per la minore invasività dell’intervento.
La cornea non è vascolarizzata, per cui non essendo presenti vasi o connessioni linfatiche da ripristinare tra l’organismo e la cornea trapiantata, esiste un minore rischio di rigetto ed un’elevata compatibilità tra i vari donatori ed i riceventi. Il trapianto ha probabilità di successo molto elevate soprattutto nel cheratocono e nelle patologie che non presentano una neovascolarizzazione corneale.
Le complicazioni, che comunque possono presentarsi, vanno dal rigetto a quelle di origine traumatica (separazione del lembo innestato) alle infezioni (si può riaprire la breccia chirurgica) ai problemi refrattivi come l’astigmatismo residuo.
La Ciclofotocoagulazione transclerale a contatto è una procedura utilizzata per ridurre la pressione endoculare in alcuni tipi di glaucoma refrattario in cui la pressione stessa non può essere controllata mediante terapia medica, iridotomia, laser trabeculoplastica e chirurgia incisionale ed inclusi i casi in cui la terapia laser o chirurgica non può essere eseguita.
Con questa terapia l’energia luminosa viene trasmessa direttamente al bulbo oculare tramite una fibra ottica che viene posizionata a contatto con la superficie oculare. La tecnica a contatto possiede numerosi vantaggi tra cui la ridotta dispersione di luce e in questo modo permette l’utilizzo di dosi di energie significativamente minori. L’utilizzo di apposite sonde manuali aumenta la precisione del trattamento evitando anche i movimenti oculari. In caso di paziente non collaborante può essere effettuata in anestesia generale.
Conformatori post-operatori
Ausilio protesico realizzato in PMMA trasparente, in silicone o in resina bianca (senza iride e vene dipinte) che si applica subito dopo l’intervento per evitare l’insorgere dei primi fenomeni della retrazione cavitaria e mantenere in esercizio le palpebre. La sua applicazione è sufficiente per mantenere l’ampiezza della cavità per alcune settimane, facilitando la successiva applicazione protesica.
Esistono conformatori di tutte le dimensioni e forme, semplici o con uno o più fori per consentire l’instillazione di colliri o pomate. La forma del conformatore dovrebbe combaciare il più possibile con i fornici palpebrali superiore ed inferiore con lo scopo di mantenerli ampi. L’applicazione del conformatore è indispensabile dopo l’intervento di approfondimento dei fornici o di sbrigliamento delle aderenze congiuntivali, con lo scopo di evitare, durante la cicatrizzazione, la riadesione dei tessuti appena separati.
Il conformatore compressivo, invece, è un semplice conformatore applicato con l’ausilio di un apposito bendaggio che in questo modo esercita su di esso una forza utile per favorire la ritenzione della protesi nelle cavità dove è richiesta maggior capacità contenitiva oppure dove si deve aumentare la dimensione dei fornici.
Conformatori pediatrici
Questi conformatori, realizzati in resina acrilica o in PMMA in base alle specifiche esigenze, vengono conformati in base al volume ed alla morfologia della cavità anoftalmica del bambino nei casi di anoftalmia congenita e presentano due fori nella superficie frontale o una protuberanza per facilitarne l’estrazione.
Sono realizzati in tempi diversi e successivi (nei neonati a distanza di pochi mesi l’una dall’altra) aumentando progressivamente le loro dimensioni per ottenere un progressivo accrescimento della cavità anoftalmica, dell’orbita e delle palpebre in armonia con la regione controlaterale.
In questo modo, seguendo l’accrescimento e lo sviluppo del bambino, si ottiene un sensibile sviluppo della regione iposviluppata, raggiungendo gradualmente e nel tempo una sodisfacente simmetria orbitale.
Procedura che utilizza temperature fino a -80 ° C per agire sul corpo ciliare e permettere di ridurre la pressione endoculare nel glaucoma refrattario. Viene anche usato per ridurre il dolore in alcuni pazienti con glaucoma neovascolare o allo stadio terminale.
Quando alcune tecniche come la chirurgia filtrante sono controindicate o altre procedure mediche e chirurgiche non hanno avuto successo si ricorre alla CCT, soprattutto nei pazienti con glaucoma neovascolare e glaucoma congenito.
A causa dei rischi connessi la CCT non deve essere eseguita su pazienti che hanno il potenziale per una buona visione o su individui che hanno subito chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare. La CCT è una tecnica di ultima istanza impiegati su pazienti per i quali tutte le altre strategie hanno fallito.
Procedura consente la riapertura dei dotti lacrimali che presentano un’ostruzione di entità tale da non poter essere ricanalizzati con metodi incruenti. Si crea perciò un bypass fra congiuntiva e narice, ottenendo così anche la riduzione o l’eliminazione di infiammazione e lacrimazione.
Dopo aver asportato una piccola lamina ossea, si produce una piccola apertura cutanea fra l’angolo interno della rima palpebrale e l’ala del naso. Spesso viene inserito un tubicino di silicone che garantisce la pervietà della nuova via nei primi mesi.
Recentemente sono state messe a punto tecniche alternative alla DCR ab externo, come l’accesso endonasale e quello per via endocanalicolare ma la tecnica ab externo è ancora la più indicata perché il bulbo non viene coinvolto e non corre rischi particolari e la riuscita dell’intervento è del 90-95%.
Come tutti gli interventi chirurgici, anche la DCR prevede la possibilità di complicanze, anche se rare: intraoperatoriamente sono possibili fatti emorragici legati alla fitta rete vascolare della sede operatoria, alterazioni delle cellule etmoidali e fatti più rari come la lesione dell’inserzione del muscolo piccolo obliquo o la fuoriuscita di liquido cerebrospinale.
Postoperatoriamente sono possibili nei primi giorni solo piccole emorragie nasali e per quanto la sutura cutanea venga molto curata, esiste la possibilità di una cicatrice ipertrofica a corda d’arco (pseudoepicanto).
Procedura utilizzata nei casi di esoftalmo grave con rischio di cheratite da esposizione (ad es. nel morbo di Basedow) che ha lo scopo di ottenere un aumento del volume orbitario attraverso la decompressione dello spazio adiacente e la correzione della disfunzione dei muscoli oculari e della posizione delle palpebre. Le ossa che costituiscono le quattro pareti dell’orbita non consentono alcuna espansione in risposta all’aumento del volume del contenuto obitario ad eccezione dello spostamento in avanti.
Oltre un certo grado di proptosi, lo spostamento in avanti del bulbo oculare viene limitato dalla presenza del setto orbitario e dall’azione di agganciamento da parte dei muscoli oculomotori. Le indicazioni per la decompressione orbitaria sono: neuropatia ottica progressiva, grave infiammazione orbitaria o dolore, eccessiva proptosi con cheratopatia da esposizione, dipendenza da steroidi e correzione del danno estetico.
La decompressione orbitaria può essere eseguita o riducendo il volume del contenuto orbitario (decompressione grassosa) che comunque è utilizzata raramente e solo per esoftalmi molto modesti oppure aumentando il volume del contenitore orbitario eseguendo la decompressione di una, due o tre pareti ossee a seconda della necessità. La decompressione ossea può quindi essere eseguita per via esterna o se l’esoftalmo è di notevole entità, per via endoscopica con asportazione della sola parete mediale o della parete mediale e inferiore dell’orbita.
La riduzione della proptosi è proporzionale al numero di pareti che vengono decompresse. Nei pazienti con neuropatia ottica è necessario intervenire sulla parete superiore e su quella mediale per ottenere un’adeguata decompressione dell’apice orbitario. La disfunzione dei muscoli oculari peggiora dopo intervento di decompressione, quindi se entrambi gli interventi sono necessari, occorre procedere prima alla decompressione orbitaria e poi intervenire chirurgicamente sui muscoli.
Nei casi di fratture medio-piccole del margine e/o del pavimento orbitario può essere effettuato un innesto con prelievo autologo di dura madre o eterologo con dura madre liofilizzata. La dura madre è composta di tessuto fibroso con fibre elastiche e all’interno è rivestita dall’endotelio. Un’incisione sottotarsale consente di revisionare direttamente i siti di frattura, nonché di proteggere in maniera adeguata il globo oculare durante la fase di ricostruzione. Questa via di esposizione chirurgica consente una più facile dissezione delle strutture e l’assenza di edemi post-operatori prolungati e/o ectropion. E’ stato segnalato che l’utilizzo della dura madre potrebbe essere responsabile della trasmissione del morbo di Creutzfeldt-Jacob (encefalopatia spongiforme).
Resezione muscoli extraoculari
Escissione nervo ottico
Peritomia capsula di Tenone
Intervento che consiste nella rimozione totale del bulbo oculare e di parte del nervo ottico. Le cause principali dell’enucleazione possono essere un occhio cieco e dolente (ad esempio in seguito a glaucoma acuto), tumori maligni o gravi traumi con nessuna possibilità di recupero visivo oppure quando un occhio traumatizzato mette in pericolo l’occhio sano a causa di una oftalmia simpatica.
Migrazione e fuoriuscita di un impianto dalla sua sede dovuta ad una sutura inadeguata o troppo debole oppure all’applicazione di una protesi oculare inadeguata che provoca decubito che progredisce fino alla perforazione del tessuto di ricoprimento. L’estrusione dell’impianto può avvenire anche per deiscenza del tessuto di ricoprimento dovuta al suo errato posizionamento o alla scelta errata delle sue dimensioni (un impianto troppo grande esercita una tensione eccessiva sul tessuto di ricoprimento e sulla sutura mentre uno troppo piccolo si muove all’interno della sua sede creando attrito che a lungo andare lede il tessuto che lo ricopre).
Intervento meno demolitivo e psicologicamente più accettabile dell’enucleazione che consiste nello svuotamento del bulbo dal contenuto endoculare, mantenendo intatta l’anatomia orbitaria e preservando il guscio sclerale integro con i muscoli extraoculari, il nervo ottico e gran parte del tessuto connettivale.
Exenteratio orbitae
Costituisce l’intervento più demolitivo nella chirurgia della regione orbitaria, in quanto determina una grave mutilazione con implicazioni nella vita di relazione del paziente che si può riflettere sul suo equilibrio psichico.
L’intervento trova una precisa indicazione oltre che nella patologia neoplastica invasiva da sarcomi del globo oculare, melanomi della congiuntiva, melanomi non capsulati della coroide, carcinomi primitivi della ghiandola lacrimale e dei seni paranasali, metastasi endorbitarie e anche nella invasione del bulbo da tumori a partenza palpebrale.
L’osservazione clinica di un epitelioma basocellulare della palpebre che ha raggiunto un notevole grado di invasività a carico delle strutture palpebrali e del grasso endorbitario e che ha guadagnato la congiuntiva del fornice quella bulbare o perfino la periorbita, rappresenta un’evenienza piuttosto rara. Si può trattare di tumori primitivi, ma più frequentemente localizzati al canto interno ed alla palpebra inferiore e seppure con minore frequenza, al canto esterno. L’exenteratio orbitae è indicata anche nei tumori recidivi a terapia radiante con invasività a carico del grasso orbitario, dei tessuti molli e dell’orbita ossea.
La metodica dell’intervento prevede l’incisione cutanea, che deve sempre essere effettuata a distanza di sicurezza dai limiti macroscopici della neoplasia e condotta in profondità fino ai tessuti molli ed al periostio del contorno orbitario. i recidono quindi i legamenti cantali mediale e laterale e successivamente viene scollata la periorbita. A questo punto si può rimuovere il globo oculare. Nell’eventualità dell’interessamento del tetto dell’orbita, l’accesso più idoneo è quello per via endocranica. La cavità orbitaria residua alla exenteratio può essere lasciata cruenta per attendere l’epidermizzazione o può essere riparata con una delle tante metodiche semplici o complesse descritte, in dipendenza del grado di infiltrazione del tumore, del gradimento del paziente e delle sue condizioni generali.
E’ un intervento ampiamente demolitivo che può rendere necessaria l’applicazione di un’epitesi ricostruttiva, pregiudicando in modo pesante l’aspetto estetico del paziente che non può essere protesizzato con un impianto mobile, essendo stati asportate le palpebre e tutti i muscoli ed i tessuti della cavità.
Processo di integrazione dei tessuti dell’organismo con un materiale biocompatibile posto per molto tempo a loro contatto che consiste nella proliferazione di neovasi e fibroblasti che dai tessuti penetrano nel materiale estraneo.
Gli impianti in Idrossiapatite e politilene poroso impiantati da molto tempo (compresi quelli rimossi per essere sostituiti da un impianto secondario) sono spesso vascolarizzati fino al nucleo. La presenza della sclera non impedisce la vascolarizzazione degli impianti utilizzati, ad es. nell’eviscerazione.
Materiale per ricoprimento utilizzato in chirurgia addominale, urologia, ginecologia, chirurgia orbitaria e maxillo-facciale. In chirurgia plastica, oltre alla ricostruzione toracica e della parete addominale, costituisce un ottimo presidio nel rimodellamento estetico dei tessuti molli del volto. Possiede un’elevata resistenza tensile (può arrivare fino a 5300 N) e diffusa porosità (pori dal diametro variabile da 10 a 30 μm). Quest’ultima proprietà consente, anche se in misura minore, la penetrazione nel materiale impiantato di fibroblasti e collagene e la sua incorporazione nei tessuti circostanti formando solo una delicata pseudocapsula fibrosa. Il processo sembra cominciare già durante la prima settimana dall’impianto ma appare meno intenso rispetto ad altri materiali alloplastici porosi. Gli atomi di Fluoro presenti nella molecola, inoltre, formano una sorta di guaina protettiva intorno alla catena di carbonio che ne impedisce l’attacco da parte di numerosi agenti chimici, garantisce l’inerzia e la stabilità chimico-fisica del polimero. Grazie a questo può essere sottoposto a più processi di sterilizzazione, tanto a gas quanto a vapore, senza alterarne la struttura e le caratteristiche.
Nei primi anni ’90, il PTFE espanso ha trovato, grazie alla sua estrema biocompatibilità e manegevolezza, grande spazio nella chirurgia del rimodellamento del volto, sia a fini ricostruttivi che estetici. Il Gore-Tex Soft Tissue Patch consiste in fogli che possono essere sagomati per il riempimento di qualsiasi difetto. E’ stato utilizzato in estetica per il riempimento di labbra, solchi nasogenieni e rughe glabellari; in ricostruttiva per il trattamento di patologie quali l’emiatrofia facciale, le perdite di sostanza traumatiche del volto e nella ricostruzione del naso.
Il Gore-Tex possiede innumerevoli vantaggi rispetto ad altri sostituti ed è quello che probabilmente si avvicina di più alle caratteristiche ideali di un biomateriale protesico: il PTFE espanso è altamente biocompatibile, anallergico, non cancerogeno ne mutageno, con reazioni da corpo estraneo virtualmente assenti. La risposta infiammatoria è sicuramente inferiore rispetto al polipropilene ma l’integrazione tissutale, intesa come migrazione cellulare all’interno dell’impianto stesso, risulta inferiore. Se da un lato ciò implica un minore ancoraggio della protesi ai tessuti, dall’altro risulta un enorme vantaggio nel caso di necessità di rimozione.
Il tasso di infezione è variabile tra lo 0.2% e il 4% e sicuramente non omogeneo. In ogni caso la protesi andrebbe rimossa, anche se non estrusa, a causa delle alterazioni strutturali che derivano dai processi infettivi.
Sale di fosfato di calcio, composto inorganico principale della matrice ossea. E’ il prototipo del materiale utilizzato per la sostituzione dell’osso ma viene frequentemente utilizzato nell’oftalmoplastica come impianto poroso negli interventi di enucleazione ed eviscerazione, in virtù delle sue doti di biocompatibilità ed alla sua facile fibrovascolarizzazione che rende l’impianto più “integrato” con l’organismo, diminuendo sensibilmente le probabilità di infezione o rigetto.
Le maggiori applicazioni dell’HA e delle altre ceramiche in chirurgia plastica e ricostruttiva interessano il distretto cranio-facciale. Il loro uso è tipico nella ricostruzione temporanea di segmenti scheletrici nel caso di pazienti oncologici con limitata aspettativa di vita, in caso di supplementi di terapia (RT) o nelle resezioni con intento palliativo. Per difetti di piccole dimensioni la HA è un buon riempitivo e favorisce, con la sua proprietà osteoconduttiva la rivascolarizzazione e la riossificazione progressiva dell’area trattata. L’HA è impiegata anche come materiale di camouflage in difetti maxillofacciali conseguenti a trauma o tumori.
L’impianto è utilizzato soprattutto nell’enucleazione, posizionato dentro la capsula di Tenone mentre è meno frequente il suo utilizzo nell’eviscerazione. La HA non è adatta all’ancoraggio diretto dei muscoli e per questo tipo di intervento richiede sempre il ricoprimento con materiale sintetico, autologo o sclera di donatore, inoltre è scarsamente sagomabile perché essendo molto ruvida provoca un traumatismo diretto sui tessuti con il rischio di espulsione. L’idrossiapatite in forma densa è difficile da modellare ed è soggetta a migrazione ed estrusione. Le forme micro e macroporose oggi disponibili sono molto più sicure ed hanno capacità osteoconduttive maggiori. L’idrossiapatite non sopporta il carico ed è soggetta a frattura e rottura completa.
Congegno posizionato dal chirurgo entro la capsula di Tenone (enucleazione) o dentro la sclera del paziente (eviscerazione) od anche dentro una sclera di donatore. Trasmette il movimento alla protesi oculare e consente anche il riempimento della cavità anoftalmica che ha perduto i volumi del bulbo e del contenuto endorbitario. E’ realizzato in materiale biocompatibile ed inerte (che cioè a contatto con i tessuti umani non provoca reazioni allergiche, fenomeni di sensibilizzazione, intollerabilità o addirittura rigetto ma è ben tollerato e non varia la sua struttura chimico-fisica) oppure autogeno (cioè prelevato dallo stesso organismo su cui sarà impiantato).
I materiali maggiormente utilizzati sono:
In passato ed anche in casi particolari sono stati utilizzati impianti in oro, titanio ed altre leghe metalliche biocompatibili.
Dal punto di vista temporale il posizionamento dell’impianto può essere primario (contestuale all’intervento demolitivo del bulbo) oppure secondario (dopo l’intervento demolitivo, allo scopo di riempire la cavità rimasta vuota o correggere il deficit di movimento). Oltre agli impianti per la motilità della protesi oculare ne esistono altri per la ricostruzione di fratture orbitali (ad es. le cosiddette “blow-out” del pavimento dell’orbita).
L’impianto può essere posizionato libero oppure può essere effettuato un ricoprimento con materiale autologo, sintetico o eterologo (da donatore). Il materiale da ricoprimento costituisce una superficie su cui suturare i muscoli extraoculari e nello stesso tempo facilita l’inserimento dell’impianto poiché riduce l’attrito sui tessuti molli della cavità. Il ricoprimento costituisce anche una barriera protettiva tra l’impianto e la congiuntiva in gradi di ridurre il rischio di erosione della mucosa. Secondo studi clinici però, il materiale di ricoprimento dell’impianto in alcuni casi impedirebbe la vascolarizzazioni degli impianti porosi al punto che per evitare questa complicanza vengono create apposite fenestrature nell’impianto stesso. I materiali più utilizzati per il ricoprimento sono:
Complicanze (vedi immagini a lato):
A: Esposizione impianto in idrossiapatite con perno 2 anni dopo l’enucleazione
B: Cisti subcongiuntivale 5 anni dopo l’enucleazione
C: Esposizione periferica impianto in idrossiapatite con perno 3 anni dopo l’enucleazione
D: Estrusione di impianto infetto post-eviscerazione
E: Rimozione impianto esposto per infezione da streptococco
Quando la cavità anoftalmica ha subito una semplice enucleazione senza impianto primario o con un impianto inadeguato o quando un impianto viene espulso, occorre inserire un impianto secondario per dare motilità alla protesi e per riempire correttamente la cavità stessa.
E’ possibile inserire un impianto nel cono muscolare ed abbinarlo ad un impianto sottoperiosteo nel pavimento dell’orbita per innalzarlo ulteriormente. L’impianto secondario è utile anche quando il paziente porta una protesi soddisfacente ma presenta i sintomi della sindrome della cavità vuota. Nel caso in cui i fornici siano poco profondi è preferibile un innesto dermoadiposo ad un impianto sferico nel cono muscolare che potrebbe ridurre ulteriormente i fornici stessi.
La difficoltà frequente nel posizionamento dell’impianto secondario è la scarsa accessibilità alle strutture oculari (muscoli estrinseci, capsula di Tenone, congiuntiva) che spesso sono adese l’una con l’altra in seguito ai pregressi processi cicatriziali.
Innesto dermoadiposo (DFG)
Innesto con Fascia Lata
Innesto Membrana amniotica
Trasposizione lembo frontale sec. Fricke
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Gli innesti sono prelievi di materiale autologo o sintetico che vengono apposti nella sede chirurgica di una intervento di ristruzione orbitaria, palpebrale o della cavità anoftalmica. Un innesto per definizione è sprovvisto di vascolarizzazione sanguigna e linfatica e di una innervazione autonome. Il processo di ripristino neurovascolare dell’innesto nell’area ricevente è definito attecchimento. Le condizioni indispensabili ai fini di un attecchimento dell’innesto sono:
1. Area ricevente ben vascolarizzata (deve essere in grado di produrre neoformazioni vascolari)
2. Massima aderenza tra innesto ed area ricevente (non si devono formare ematomi o sieromi tra le due superfici)
3. Accurata immobilizzazione dell’innesto (qualunque movimento impedirebbe la sua rivascolarizzazione).
Una volta trasferito l’innesto nell’area ricevente, è necessario effettuare una medicazione compressiva (ad es. con garze o spugne fissate con fili di sutura) con l’obbiettivo di mantenere l’innesto adeso ed immobilizzato al fondo dell’area ricevente per il periodo necessario al suo attecchimento. I tipi di innesto più utilizzati sono:
Dermoadiposo o DFG (Dermis Fat Graft):
Consigliato nei casi di grave enoftalmo per la sindrome della cavità vuota, consiste nel prelevare un frammento di cute con il grasso sottocutaneo e impiantarlo nell’orbita per creare un supporto stabile e biocompatibile per la protesi oculare e garantisce un’ottima vascolarizzazione, resiste in parte al riassorbimento e supporta la crescita dei tessuti.
Il materiale dermoadiposo è di norma prelevato dalla regione addominale o dal gluteo o dalla parte laterale della coscia dello stesso paziente (quest’ultima particolarmente indicata se si intende prelevare anche la fascia lata) ed inserito nella cavità anoftalmica con il derma rivolto all’esterno ed il grasso verso l’interno dopodiché i quattro muscoli retti vengono suturati in modo da trasmettere il movimento all’innesto. Il limite principale di questo impianto sta nella riduzione del suo volume nei primi 6 – 12 mesi a causa dell’assorbimento fisiologico. L’assorbimento è maggiore se l’impianto è posizionato secondariamente. L’innesto dermoadiposo è preferibile quando i fornici sono poco profondi o quando si è verificata più di una espulsione dell’impianto dall’orbita con conseguenti problemi di tenuta dei tessuti.
Osseo: Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di fratture o per fornire un sostegno permanente. Il processo di guarigione di un innesto osseo è lo stesso di una frattura. Le più comuni sedi di prelievo sono la cresta iliaca, la superficie anteromediale della tibia e le coste. Meno comuni come sedi elettive, il tavolato esterno della teca cranica, il radio e la mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei. La fibula, un tempo una delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei, viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo libero microchirurgico. La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non può attecchire a causa dell’impossibilità da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo è di 4-6 cm. Gli innesti ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la conseguente reazione immunitaria. In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea.
Cartilagine: vengono utilizzati per sostituire altre strutture cartilaginee come quelle del naso e dell’orecchio oppure quando si vuole fornire una impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione della struttura fibrosa tarsale della palpebra. Le sedi donatrici sono il setto nasale, il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a differenza delle altre, tende a riprendere la forma originaria curva.
La cartilagine essendo prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio, attecchisce e sopravvive più facilmente. Gli innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo per cui è fondamentale assicurare una copertura dell’innesto con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire l’attecchimento e scongiurare il rischio d’infezione.
Fascia lata: Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto autologo dotato di notevole resistenza e pertanto può essere utilizzato per il rinforzo o il sostegno (ad es. nella paralisi del nervo faciale, nelle ptosi) od in sostituzione di strutture lese (ad es. la dura madre). Sede preferenziale è la fascia lata. Il prelievo si esegue praticando n’incisione di circa 10 cm. tra la cresta iliaca e la testa del perone. Un’altra sede di prelievo è la fascia del muscolo temporale.
Mucosa: si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose. La sede più comune di prelievo è il vestibolo orale. Le fasi dell’attecchimento vanno incontro ad una sensibile retrazione ed è pertanto è necessario effettuare prelievi più estesi della perdita di sostanza da ricoprire.
Membrana amniotica: è lo strato più interno della porzione fetale della placenta ed è dotata di cinque proprietà: riepitelizzante, antifibrotica, antiangiogenetica, antinfiammatoria e antimicrobica. La sua applicazione intra-oculare ne prevede l’impiego come:
Controindicazioni relative possono essere rappresentate da compromissione degli annessi o del film lacrimale. Controindicazioni assolute possono essere rappresentate da ulcera/perforazione corneale con grave infezione in atto oppure ulcera/perforazione con dimensioni oltre i 2-3 cm.
Trasposizione di lembo o muscolo: intervento che consiste nel trasferire un tessuto o un insieme di tessuti da una sede donatrice ad una ricevente mantenendo intatta la propria circolazione. Nel caso in cui il lembo venga semplicemente trasferito permane una connessione con la sede del prelievo che viene definita peduncolo ed ha la funzione di assicurare la nutrizione dei tessuti del lembo stesso. Viene di solito richiesto l’uso di un lembo per sopperire a deficit cutanei e dei piani profondi e quando la ricostruzione ha un significato funzionale o estetico.
Nelle ricostruzioni palpebrali sono frequenti la trasposizione/rotazione del lembo zigomatico-temporale, dei lembi frontali (con diverse varianti) e la trasposizione del muscolo elevatore palpebrale nei casi di ptosi senza funzionalità del muscolo stesso.
Viene prodotto con una polvere di polimeri di polietilene a bassa pressione mescolati insieme e modellati in sagome e può essere modellato tagliandolo e ammorbidendolo in acqua calda. Non può essere sterilizzato in autoclave avendo una temperatura di fusione di 110°C ma la sterilizzazione è possibile con ossido di etilene. Il Medpor è altamente poroso e fino al 50% del suo volume è costituito da pori di 100-250 micron, ha una densità di 0.6g/cm3., è soggetto ad ancoraggio con i tessuti molli ed è moderatamente osteoconduttivo. L’incidenza di infezione è bassa e provoca una reazione da corpo estraneo minima con una capsula periprotesica sottile. E’ stabile e non va incontro a riassorbimento. L’estrusione dell’impianto è rara e può essere trattata conservativamente con l’utilizzo di innesti cutanei.
E’ uno dei materiali alloplastici più utilizzati in chirurgia cranio-maxillofacciale, come materiale di camouflage nei deficit dei tessuti molli post-oncologici o post-traumatici, nella ricostruzione del pavimento e della parete laterale dell’orbita, delle strutture osse mediofacciali , del mento e del naso, nel trattamento della microtia e nella ricostruzione dell’orecchio conseguente ad ustioni gravi. In chirurgia estetica viene utilizzato nell’aumento di diverse regioni dello scheletro facciale: zigomi, mento, mascellare superiore e naso.
Le complicanze sono quelle conseguenti all’utilizzo di ogni materiale protesico. L’infezione è un’evenienza rara e anche l’estrusione. La capsula periprotesica che si forma intorno all’impianto è molto sottile e non dà garanzia di una perfetta immobilità. Nelle applicazioni maxillofacciali scheletriche il Medpor deve essere fissato con mezzi di osteosintesi adeguati.
L’Oftalmoplastica è una branca dell’Oculistica che si occupa delle malattie delle palpebre, delle vie lacrimali e dell’orbita, perciò anche delle patologie relative alla oculoprotesica. Si occupa delle malformazioni congenite (ptosi palpebrale congenita, occlusione del dotto nasolacrimale, anoftalmo o microftalmo congenito), alle anomalie funzionali delle palpebre dovute all’invecchiamento (ectropion, entropion, ptosi palpebrale). Si occupa inoltre delle neoplasie orbito-palpebrali benigne o maligne come angiomi infantili, tumori vascolari o del nervo ottico, epiteliomi palpebrali ed altre neoformazioni e linfomi.
L’Oftalmoplastica tratta anche gli esiti di traumi come lacerazioni e fratture dei tessuti degli annessi e delle ossa orbitarie), le patologie sistemiche su base autoimmune (Orbitopatia Tiroide Correlata o morbo di Graves-Basedow), la riabilitazione nelle paresi del nervo facciale e la riabilitazione chirurgica dei pazienti anoftalmici, sia adulti che pediatrici
E’ una tecnica di cornea artificiale ideata in passato dall’oftalmologo Benedetto Strampelli e perfezionata da Giancarlo Falcinelli e rappresenta l’unica possibilità terapeutica nelle gravi patologie corneali nelle quali non è possibile eseguire un tradizionale trapianto di cornea, né utilizzare le cellule staminali.
L’intervento consiste nel sostituire la cornea opacizzata con un cilindro ottico trasparente di materiale acrilico che viene ancorato alla superficie dell’occhio mediante una radice dentaria e il suo osso limitrofo. La protesi cosi’ ottenuta viene ricoperta con mucosa buccale.
Pur recuperando gran parte della loro capacità visiva nell’80% dei casi, gli occhi operati permangono esteticamente deturpati e devono perciò essere ricoperti da una protesi estetica con forame pupillare aperto.
Il pericardio è un sacco fibrosieroso che accoglie il cuore e il suo peduncolo vascolare. È costituito da uno strato esterno di tessuto fibroso, pericardio fibroso, rivestito, sulla superficie interna, dal foglietto parietale della seriosa cardiaca, il pericardio serioso. Il pericardio chirurgico (Peri-Guard o Ocu-Guard) è un biomateriale di derivazione umana o bovina ampiamente utilizzato in ingegneria tessutale per la ricostruzione di una varietà di bioprotesi come innesti vascolari, patch per la ricostruzione di pareti vaginali e addominali, e più frequentemente, per valvole cardiache. E’ utilizzato come protesi per la chiusura dei tessuti molli che includono: difetti della parete addominale e toracica, bendaggio gastrico, rinforzo muscolare ed ernie (diaframmatica, femorale, incisionale, inguinale, lombare, scrotale e ombelicale). E’ realizzato con un reticolato di glutaraldeide (un disinfettante utilizzato per ridurre i rischi di rigetto e degenerazione all’interno dell’organismo) e sterilizzato chimicamente con etanolo e ossido di propilene.
In oftalmoplastica è utilizzato per realizzare la copertura di impianti porosi. Ha lunga durata (fino a 5 anni) ma può costare quanto l’impianto stesso e il suo utilizzo non è esente da rischi (ad esempio, l’esposizione dell’impianto). E’ stato riportato infatti un tasso significativamente più alto di esposizione di impianti di idrossiapatite avvolta con pericardio bovino (23%) rispetto a quelli avvolti con sclera di donatore (3,8%). Per questi motivi l’uso di pericardio per ricoprire impianti porosi è poco consigliato.
Materiale plastico generalmente trasparente utilizzato per la costruzione di lenti a contatto rigide, gusci, lenti intraoculari, impianti, ecc. E’ facilmente lavorabile ed è ben tollerato dall’organismo. Nella protesica ha sostituito le protesi in vetro; le principali differenze tra i due materiali sono le seguenti:
Possiede un buon grado di biocompatibilità con i tessuti umani, viene per questo usato nella produzione di lenti intraoculari, lenti a contatto rigide e protesi oculari. In ortopedia il PMMA è usato come cemento per fissare impianti, per rimodellare parti di osso perdute o riparare vertebre fratturate (Vertebroplastica). In chirurgia estetica, iniezioni di micro-sfere di PMMA sotto pelle vengono usate per ridurre rughe e cicatrici.
Viene commercializzato in polvere da miscelare al momento dell’uso con metacrilato di metile (MMA) liquido per formare una pasta che indurisce gradualmente. Benché il PMMA sia biocompatibile, l’MMA è una sostanza irritante e perché questo effetto sia neutralizzato è necessario un processo di polimerizzazione eseguito correttamente.
Gli effetti collaterali dell’applicazione locale del PMMA sono rari. La risposta infiammatoria tissutale è minima e consiste nella formazione di una sottile capsula intorno all’impianto che contiene fibroblasti e rare cellule giganti da corpo estraneo. Come qualunque corpo estraneo il suo impianto è soggetto al rischio di infezione ed estrusione, eventualità peraltro abbastanza rare. A tale proposito, è preferibile evitare l’uso del PMMA al di sotto di innesti cutanei o tessuto cicatriziale: ciò riduce drasticamente l’incidenza di infezione della protesi.
Costituisce la principale e più efficace metodica di trattamento dei tumori maligni e benigni dell’occhio. Numerose neoplasie orbitarie sono trattate con radioterapia, come i linfomi orbitari (la più frequente neoplasie orbitaria primitiva dell’adulto) o le metastasi. Anche il retinoblastoma è estremamente sensibile alla radioterapia ma queste trova oggi un impiego più limitato nel tentativo di evitare le complicanze sulle strutture extraoculari in questi pazienti che sono geneticamente suscettibili ad altre neoplasie.
La terapia conservativa è prevalentemente effettuata mediante la radioterapia. La radioterapia può essere a contatto (brachiterapia) mediante placche di Rutenio o placche di Iodio ovvero dall’esterno (teleterapia) mediante l’acceleratore di protoni.
Nella Brachiterapia la placca, precedentemente caricata con Rutenio 106 o Iodio 125, viene suturata alla sclera in corrispondenza della base del tumore e lasciata in sede per 4-7 giorni, il tempo necessario all’emissione della dose richiesta. Con questa tecnica possono essere trattati melanomi di spessore non superiore ai 9 mm. se caricata con lo Iodio ed ai 5 mm. con il Rutenio.
La radioterapia con protoni prevede invece una prima fase che prevede un intervento per il centraggio della lesione mediante l’applicazione sulla superficie dell’occhio, in corrispondenza dei margini della lesione, di piccoli bottoncini denominati clip di tantalio. La seconda fase è propriamente quella della terapia e viene svolta in centri specializzati mediante l’acceleratore di protoni. Di norma il trattamento si svolge in due settimane, durante la prima vengono effettuate le simulazioni mentre nella seconda settimana viene effettuato il trattamento in 4 sedute successive.
L’impiego di radiazioni per la cura dei tumori oculari può causare a lungo andare fenomeni di retrazione dei tessuti che spesso provocano un notevole deficit sia estetico che funzionale, rendendo particolarmente difficoltosa un’eventuale applicazione protesica.
La revisione della cavità anoftalmica è una procedura chirurgica costituita spesso da più interventi, necessaria per ripristinare il volume orbitario e correggere l’anatomia palpebrale. Risolve problemi come l’atrofia dei tessuti, il solco palpebrale profondo o la PESS, migliorando l’estetica e il comfort del paziente.
Consiste in una serie di diversi interventi possibili:
La sclera umana liofilizzata è utilizzata in oftalmoplastica nell’enucleazione del bulbo quando è necessario rivestire l’impianto ed agganciarvi i muscoli oculomotori per ripristinare la motilità ed avere un fulcro di movimento più avanzato, simile all’occhio naturale. E’ anche utilizzata come complemento nella correzione chirurgica dell’entropion e dell’ectropion senile, rinforzando la struttura tarsale indebolita con un innesto di sclera. Anche nei casi di trichiasi è possibile utilizzare la sclera quale rinforzo tarsale. Altri usi sono tipici nei casi di ampliamento della cavità anoftalmica contratta, nella correzione delle retrazioni palpebrali superiore ed inferiore (soprattutto nel caso di esoftalmo tiroideo) e a livello bulbare in casi di scleromalacia localizzata.
I risultati funzionali ed estetici sono buoni per la scarsa reazione flogistica postoperatoria, in quanto la sclera umana liofilizzata viene ottimamente tollerata dai tessuti in cui è innestata perché l’impalcatura connettivale così ottenuta viene gradualmente abitata da cellule connettivali autoctone e costituisce una struttura stabile e robusta. La reazione che si osserva nell’esame istologico dei tessuti del ricevente, infatti, è modesta non trattandosi di una reazione di rigetto, ed è del tutto analoga a quella che riscontriamo nei casi di innesti di cartilagine autologa. Poiché spesso non è agevole ottenere una sufficiente fornitura di sclera umana liofilizzata, ricordiamo che si può conservare la sclera umana prelevata dal cadavere, durante il prelievo dei bulbi oculari a scopo di trapianto corneale.
L’uso di sclera umana da donatore è andata ormai in disuso a causa del potenziale rischio di trasmissione del virus dell’immunodeficienza umana (HIV), epatite B o C, e malattia di Creutzfeldt-Jakob (encefalopatia spongiforme). Anche se non sono stati accertati casi di trasmissione della malattia da sclera di donatore, i segmenti del virus HIV-1 del genoma sono stati identificati in sclera umana conservata ed è stata riportata la trasmissione della malattia di Creutzfeldt-Jakob in seguito a trapianto durale e corneale.
Polimero inorganico inerte e biocompatibile prodotto in forma solida (elastomeri), gel, schiuma e liquida, in relazione al grado di polimerizzazione. E’ usato in campo medico da circa cinquanta anni e nessun altro materiale ha dimostrato di avere le stesse doti di biocompatibilità, flessibilità, inerzia chimica ed essere anche facilmente sterilizzabile. I siliconi resistono alle sollecitazioni chimiche più spinte come nell’ambiente acido dello stomaco. Per questi motivi è il materiale scelto più frequentemente per costruire dispositivi medicali da impiantare all’interno del corpo umano. L’uso del silicone in medicina è estremamente ampia: le sue proprietà lubrificanti lo rendono particolarmente adatto a rivestire prodotti biomedicali come aghi e fili chirurgici, l’interno di siringhe e di flaconi per la conservazione di sangue o di farmaci per infusione endovenosa o ancora come rivestimento di pacemakers e di valvole cardiache artificiali.
Gli elastomeri di silicone sono il biomateriale preferito per la produzione di un’ampia gamma di prodotti biomedicali come ad esempio le lenti intraoculari, i drenaggi di scarico nella chirurgia del glaucoma ed anche gli impianti per oftalmoplastica, i conformatori per cavità anoftalmica, ecc.
In chirurgia plastica il silicone è impiegato negli impianti per la chirurgia ricostruttiva ed estetica del viso e negli espansori tissutali mentre nella sua forma liquida (olio di silicone) è utilizzato nella chirurgia vitreoretinica come sostanza viscoelastica per la sostituzione del vitreo patologico ma che dopo un certo tempo deve comunque essere rimosso, a volte anche con interventi multipli.
Intervento di chiusura del bulbo in seguito ad un grave trauma a bulbo aperto, spesso con perdita di sostanza endobulbare e comunque con compromissione parziale o totale della visione. Dopo l’eventuale rimozione di corpi estranei, la pulizia della ferita e la somministrazione della terapia farmacologica adeguata, la sclera e la cornea vengono suturate.
Nei casi di grave traumatologia bulbare, tuttavia, prima di ricorrere alla sutura definitiva di cornea e sclera vengono approntate tutte le procedure possibili per tentare di ripristinare la funzionalità del bulbo, come la cheratoplastica perforante, l’iridoplastica o la vitrectomia con tamponamento per mezzo di olio di silicone.
È una sutura continua molto usata in chirurgia gastro enterica. I punti vengono dati in modo circolare rispetto alla ferita così che serrando il filo l’orifizio viene chiuso come se fosse appunto una borsa da tabacco.
In oftalmologia era molto utilizzata in passato, e in alcuni casi ancora oggi, nell’intervento di eviscerazione senza il posizionamento di un impianto nel guscio sclerale: la sclera svuotata viene suturata su se stessa e ricoperta poi con la congiuntiva fino a formare un piccolo moncone in grado di trasmettere un movimento residuo alla protesi estetica.
Intervento con il quale vengono saldati i bordi palpebrali fra di loro, riducendo l’apertura della rima palpebrale. Si pratica in pazienti affetti da lagoftalmo paralitico, esoftalmo di qualsiasi origine, da paralisi di Bell o in tutti quei casi dove è presente un’esposizione cronica o temporanea della cornea. Questo intervento può essere eseguito anche in certi casi di occhio secco dovuti al pemfigoide oculare.
In oftalmoplastica la tarsorrafia è utilizzata in modo temporaneo per mantenere correttamente posizionato il conformatore dopo un intervento di enucleazione oppure per correggere le malposizioni palpebrali, le alterazioni della rima palpebrale o difetti di chiusura delle palpebre stesse.
La terapia Fotodinamica (PDT) è una procedura laser non chirurgica in cui viene utilizzato un mezzo di contrasto (Verteporfina) la cui azione viene ottenuta in due fasi differenti. Nella prima fase viene somministrata per via endovenosa e va ad accumularsi nei neovasi dell’area corio-retinica da trattare. Nella seconda viene applicato un trattamento laser a bassa potenza (incapace perciò di creare danni retinici nell’area trattata) ottenendo l’attivazione della sostanza iniettata che determina una foto trombosi selettiva dei vasi patologici.
Questo trattamento, inizialmente introdotto in oftalmologia per la cura della degenerazione maculare senile, è oggi ampiamente utilizzato nel trattamento degli emangiomi coroideali circoscritti e in alcuni casi di metastasi coroideale.
Il trattamento dura due minuti circa e si attua con l’ausilio di una lente a contatto previa dilatazione pupillare. Come per tutte le terapie della patologia maculare, non sempre è sufficiente un singolo trattamento per debellare completamente il danno retinico.
E’ una tecnica di trattamento di recente introduzione (che sfrutta il principio dell’ipertermia con laser ad infrarosso) che trova indicazione, associata alla chemioterapia, nella cura del retinoblastoma e isolatamente (o associata alla radioterapia con placche espisclerali) in quella di piccoli melanomi della coroide selezionati.
E’ anche utilizzata, a basso dosaggio, per trattamento dei neovasi occulti poiché il raggio laser termico porta ad un riscaldamento dei neovasi che riesce a bloccare la loro evoluzione nei pazienti affetti da degenerazione maculare senile.
Intervento chirurgico il cui scopo è quello di arrestare il progredire dei danni oculari provocati dal glaucoma. Trattandosi di un intervento invasivo può essere effettuato solo su pazienti con diagnosi certa di glaucoma che hanno una risposta insoddisfacente alla terapia farmacologica.
L’intervento consiste nella formazione di uno sportello sclerale a livello del limbus dopo aver aperto la congiuntiva e la successiva asportazione di un tassello corneo-sclerale limbare profondo comprendente anche una porzione di trabecolato. Segue l’iridectomia che impedisce l’occlusione della fistola e infine la sutura dello sportello sclerale e del piano capsulo-congiuntivale.
L’umore acqueo potrà quindi defluire dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale attraverso i bordi dello sportello sclerale ed essere riassorbito dal plesso venoso episclerale. La filtrazione dell’umore acqueo darà anche luogo al sollevamento della congiuntiva nella sede chirurgica che prende il nome di “bozza filtrante“.
Gli eventuali insuccessi di questo intervento sono legati ad una cicatrizzazione indesiderata che ostacola il deflusso dell’umore acqueo. Per prevenire questo normale processo che si manifesta più rapidamente nei giovani o nei diabetici, si utilizzano delle sostanze particolari che inibiscono la proliferazione del tessuto cicatriziale (antimetaboliti) o si procura artificialmente un aumento del deflusso innestando una valvola artificiale.
Le complicazioni che avvengono dopo l’intervento sono le infezioni, le goniosinechie (anomale dislocazioni dell’umore acqueo appena formato) e l’eccessivo deflusso dell’umore acqueo verso l’esterno che causa un’importante riduzione della pressione intraoculare (ipotono); quest’ultimo è comunque un inconveniente limitato nel tempo e facilmente gestibile.
Infine è importante ricordare che talvolta le manovre chirurgiche eseguite possono provocare una cataratta traumatica.
La vitrectomia consiste nell’asportazione chirurgica di tutto o parte dell’umor vitreo. E’ una delle tecniche di microchirurgia oftalmica più avanzate utilizzata nelle patologie della retina e del vitreo:
L’intervento è effettuato tramite un dispositivo chiamato ‘vitrectomo‘, che taglia, aspira e rimuove il vitreo patologico, coadiuvato da una linea di infusione che trasporta una soluzione fisiologica salina, necessaria a sostituire il vitreo mano a mano che questo viene rimosso. Questo strumento è inserito nel bulbo attraverso incisioni praticate all’esterno del bulbo in una zona chiamata “pars-plana“.
L’intervento ha durata variabile da 15-20 minuti nei casi semplici a molte ore nei casi più complessi. Terminato l’intervento la soluzione fisiologica viene sostituita con l’umore acqueo, in modo naturale, dall’occhio stesso.
L’intervento viene solitamente praticato in anestesia generale ma si sta diffondendo la pratica di operare in day-hospital ed in anestesia locale. Molto spesso l’intervento richiede l’utilizzo contemporaneo di tecniche mirate a risolvere altre patologie concomitanti o a gestire le complicazioni che si possono presentare:
Complicanze:
Valvola di Ahmed
Valvola di Molteno
Valvola iStent (dettaglio)
Valvola iStent (funzionamento)
Nel glaucoma avanzato o quando la trabeculectomia fallisce, la terapia più indicata è l’impianto di valvole drenanti. Le più utilizzate sono:
La tecnica operatoria per l’inserimento di impianti valvolari è simile per tutti i tipi di impianto. Di solito si preferisce utilizzare il quadrante supero-temporale, tra il muscolo retto superiore e quello laterale, anche se in base alle esigenze del caso, si possono utilizzare anche il quadrante supero-nasale o quelli inferiori.
Complicanze:
Le complicanze in seguito all’utilizzo di impianti valvolari sono tuttora frequenti, in parte come conseguenza dell’elevata complessità dei casi clinici, spesso refrattari ad altre forme di terapia sia medica che chirurgica e in parte per problematiche relative all’intervento stesso.
Riservata in passato a casi molto complessi o sottoposti precedentemente a numerosi interventi, oggi la chirurgia valvolare può essere considerata uno strumento consolidato nella terapia del glaucoma refrattario.
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